4.3.1. Festlegung von Ansprechpartnern und Vereinbarung eines verbindlichen Kommunikations- und Kooperationsrahmens vor Ort

Zunächst sollte eine Kinderschutzgruppe etabliert werden, die aus den verschiedenen klinikinternen Fachdisziplinen besteht. Die Kinderschutzgruppe sollte von einem festen Team geleitet und organisiert werden. Ansprechpartner bzw. Vertreter der jeweiligen Disziplinen und die klinikinterne Erreichbarkeit müssen festgelegt werden. Informationen über die Kinderschutzgruppe, ihre Struktur sowie klinikinterne Abläufe bei einer (vermuteten) Kindeswohlgefährdung sollten ins Intranet gestellt werden, damit sie für alle Klinikmitarbeiter jederzeit „nachlesbar“ sind.

Die Kinderschutzgruppe braucht externe Partner zur Vernetzung. In vielen Kinderschutzgruppen hat sich eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit bewährt. Die einzelnen Berufsgruppen, die mit Kindern oder Jugendlichen zu tun haben, müssen dabei ohne Hierarchie miteinander kooperieren.

In einer konstituierenden Sitzung können die bisherigen Aktivitäten der kooperierenden Institutionen und Personen dargestellt sowie Kompetenz, Erfahrung, aber natürlich auch die für die konkrete praktische Arbeit notwendigen Grundlagen besprochen werden. Dieses Treffen an einem „Runden Tisch“ ermöglicht neben einem persönlichen Kontakt zu den verschiedenen Berufsgruppen insbesondere eine Information über die Hilfeangebote und Handlungsmöglichkeiten des Jugendamtes (z. B. Allgemeiner Sozialdienst bzw. Bezirkssozialarbeit, KoKi - Netzwerk frühe Kindheit, siehe hierzu auch Ziffer 2.4.) sowie anderer Einrichtungen und Dienste vor Ort.

Im Rahmen dieser Besprechung müssen die Aufgaben der Kinderschutzgruppe definiert werden, z. B. standardisiertes Vorgehen in der Klinik bei Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung. Die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten nicht nur innerhalb der Kinderschutzgruppe, sondern auch der Netzwerkpartner, sollten unter Berücksichtigung der jeweiligen Aufgaben und Befugnisregelungen sowie datenschutzrechtlichen Bestimmungen beschrieben werden. Es soll letztlich eine Struktur z. B. in Form eines Ablaufdiagramms festgelegt werden, wie bei Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung vorzugehen ist (siehe hierzu auch Ziffer 2.2.2.).

Herausragende Bedeutung kommt insbesondere der Zusammenarbeit mit dem Jugendamt zu. Dieses ist der zentrale Ansprechpartner einer Klinik, wenn es um die Stärkung von elterlichen Erziehungskompetenzen sowie um die Abklärung von Kindeswohlgefährdungen und die Sicherstellung des Kindeswohls geht (siehe hierzu Ziffern 2.3.3., 2.3.4. sowie 2.4.1.).

Auch ein Kennenlernen der zuständigen Familienrichter ist sinnvoll. Bei der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme eines Kindes oder Jugendlichen gegen den Willen der Eltern wird zwar im Regelfall das Jugendamt die erforderlichen Maßnahmen für eine Sorgerechtseinschränkung durch das Familiengericht ergreifen (siehe hierzu Ziffer 2.4.3.). In besonders gelagerten Fällen kann dies jedoch auch seitens der Klinik erforderlich werden. Wichtig ist ferner ein Kennenlernen der Ansprechpartner bei der Polizei und der Staatsanwaltschaft. Hier erweist sich das persönliche Kennen insbesondere in dem Fall als sehr hilfreich, in dem abgewogen wird, ob eine Strafanzeige erstattet werden soll oder nicht (siehe hierzu auch Ziffer 2.5.).

Zur Sicherstellung des Kindeswohls in akuten Krisenfällen muss gewährleistet sein, dass die relevanten Kooperationspartner, vor allem auch außerhalb der üblichen Dienstzeiten, erreichbar sind (siehe hierzu auch Ziffern 2.2.2. sowie 2.4.1.). Bei den Besprechungen ist es deshalb wichtig, die jeweilige Erreichbarkeit zu klären.

Eine Kinderschutzgruppe soll in der Klinik Fort- oder Weiterbildungen zum Thema organisieren und anbieten. Dies trägt zur Sensibilisierung und Stärkung im Umgang mit Verdachtsmomenten bei.

4.3.2. Vorgehen in der Klinik bei einem Verdachtsfall

Beim Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung obliegt der aufnehmenden Ärztin bzw. dem aufnehmenden Arzt in der Ambulanz die Aufgabe der Erhebung einer Anamnese, die möglichst genau dokumentiert werden soll. So soll z. B. bei einem „Unfall“ der beschriebene Unfallhergang in der zeitlichen Abfolge (inklusive der Uhrzeitangaben) einschließlich der anwesenden Personen bei diesem Ereignis, dem Verhalten nach dem „Unfall“ bis zur Vorstellung in der Notfallambulanz dokumentiert werden. Die Personen, die das Kind bzw. den Jugendlichen vorstellen, sollen namentlich erfasst werden, auch deren Beziehung zum Kind bzw. Jugendlichen (Mutter, Vater, Lebenspartner eines Elternteils, Verwandte, Freunde etc.).

Es ist sinnvoll, wichtige Aussagen wörtlich zu notieren sowie den Umgangston der Begleitpersonen mit dem Kind bzw. Jugendlichen zu dokumentieren. Grundsätzlich soll man sich in der Aufnahmesituation im Gespräch auf die medizinisch notwendigen Maßnahmen beschränken. Durch eine unterstützende zugewandte Haltung der Ärztin bzw. des Arztes gegenüber den Begleitpersonen kann ein Vertrauensverhältnis entstehen. Aus diesem heraus kann dann die Notwendigkeit weiterer medizinischer Diagnostik erklärt werden. Eine zu frühe Konfrontation mit dem Verdacht macht diese Diagnostik nahezu unmöglich. Deshalb soll zunächst abgewartet werden, bis der anfängliche Verdacht z. B. durch weitere Untersuchungen abgeklärt ist.

An die Anamnese schließt sich in gewohnter Weise die genaue körperliche Untersuchung an. Die Verwendung eines Dokumentationsbogens ist förderlich. Es ist in jedem Fall wichtig, die Befunde mit Gründlichkeit und Ruhe zu erheben, da dies auch eine Vertrauen schaffende Maßnahme gegenüber den Begleitpersonen darstellen kann. Man muss sich vergegenwärtigen, dass der Grund der Vorstellung in der Regel die Sorge um das Kind bzw. den Jugendlichen ist, die man mit den Begleitpersonen in der Aufnahmesituation teilt. Das aufnehmende Ärzteteam soll sich immer neutral verhalten.

Klinikinterne Abklärung: Weg zur ersten Fallkonferenz (Hilfsplan):

Spätestens nach Erhebung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erfolgt die Einbindung des zuständigen Hintergrunddienstes. In der unmittelbar danach stattfindenden ersten Fallkonferenz (Teilnehmer sind Dienst- und Oberärztinnen bzw. Dienst- und Oberärzte, die zuständige Bereichspflegekraft sowie der psychosoziale Dienst) erfolgt die gemeinsame Einschätzung, ob Anzeichen für eine Kindeswohlgefährdung vorliegen. Möglicherweise kann eine erste Fallkonferenz erst nach stationärer Aufnahme, ggf. am nächsten Tag nach Aufnahme erfolgen.

Wenn Anzeichen für das Vorliegen einer Kindeswohlgefährdung bejaht werden, sollte die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt mit Einverständnis der Personensorgeberechtigten kontaktiert werden, um abzuklären, ob es in der Vergangenheit Besonderheiten gab, ob eventuelle Ereignisse vorlagen, die den aktuellen Verdacht unterstützen (frühere Krankenhausaufenthalte bei „Unfällen“ etc.). Die Einbindung des Jugendamtes erfolgt bei Vorliegen gewichtiger Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung (Näheres hierzu siehe Ziffern 2.3.4. – 2.3.6. sowie 2.4.3.). Zeigen die Eltern in diesen Fällen keine Kooperationsbereitschaft, sind sie uneinsichtig für die Notwendigkeit der Diagnostik und Therapie oder liegen Anzeichen für Alkohol- oder Drogenmissbrauch vor, so sollten Mitarbeiter des Jugendamtes bereits beim ersten gemeinsamen Gespräch anwesend sein. Die Eltern sind im Bedarfsfall auch darauf hinzuweisen, dass die Ablehnung weiterer, für das Kindeswohl notwendiger Diagnostik bzw. Therapie zu einer Inobhutnahme durch das Jugendamt oder zu einer gerichtlichen Einschränkung des Sorgerechts führen kann. Eine Absprache zwischen Klinik und Jugendamt über die Rollenverteilung im Gespräch mit den Eltern ist sinnvoll. Häufig bewährt hat sich, dass die Ärztin bzw. der Arzt die Befunde schildert und zusammen mit den Fachkräften des Jugendamtes die Ursachen hinterfragt.

Das Erstgespräch mit den Eltern sollte mit der Darstellung der Befunde begonnen werden. Die Beschreibung der Befunde soll klar und dem Bildungsniveau der Eltern angepasst sein. Anklagende Formulierungen sind nicht hilfreich. Wenn die Erklärungen der Eltern für die Verletzung(en) des Kindes bzw. Jugendlichen nicht schlüssig sind, muss das deutlich zur Sprache gebracht werden. In diesem Gespräch bekommen die Anwesenden meist einen Eindruck über die emotionale Beziehung der Eltern zu ihrem Kind, soziale Aspekte der Familie, die Familienkonstellation und vieles mehr.

Die Eltern sollten insbesondere gefragt werden, wer das Kind tagsüber betreut oder welche Kindertagesstätte es besucht. Sehr wichtig ist die Nachfrage nach Geschwisterkindern, auch aus früheren Beziehungen der Eltern, nach deren Aufenthaltsort und der jetzigen Beziehung zu den Eltern. Es sollte auch versucht werden, eine eventuelle Alkohol- oder Drogenabhängigkeit der Eltern oder anderer Bezugspersonen zu erfassen. Von ähnlicher Bedeutung ist die Erfassung von psychiatrischen Erkrankungen der Eltern, eventueller Gewalt der Partner untereinander oder auch anhängiger Straf- oder Zivilprozesse. Je dichter die Informationen sind, umso leichter ist es, sich einen Gesamteindruck zu verschaffen.

Die Frage, ob die Strafverfolgungsbehörden eingeschaltet werden, kann nur am speziellen Fall beantwortet werden (siehe auch Fallbeispiele). Entsteht im Erstgespräch der Eindruck, dass keinerlei Einsicht der Eltern besteht, die Umgangsformen im Gespräch sehr aggressiv sind und vielleicht den Behandelnden gedroht wird, muss erwogen werden, die weitere Nachfrage nach Ursachen von Verletzungen komplett der polizeilichen Ermittlung zu übergeben. Besondere Sensibilität ist im Umgang bei Verdacht auf sexuelle Gewalt erforderlich.

Generell muss bei festgestellter Kindesmisshandlung bzw. Vorliegen gewichtiger Anhaltspunkte für eine solche während der stationären Behandlung mit dem Jugendamt gemeinsam in weiteren Gesprächen festgelegt werden, welche Maßnahmen getroffen werden können und müssen, um das Kind bzw. den Jugendlichen zu schützen (zwingend federführende Fallsteuerung durch das Jugendamt). Aufgabe des Krankenhauses ist es ferner, die weiterbehandelnden Ärzte zeitnah mit einem ausführlichen Brief zu informieren.

Besteht der Verdacht, aber noch keine gewichtigen Anhaltspunkte für eine Kindesmisshandlung, bedarf es weiterer Abklärungen. Auch in diesen Fällen ist der Schutz des Kindes bzw. Jugendlichen sicherzustellen (im Einzelnen siehe auch Ziffern 2.3.3. – 2.3.6. sowie 2.4.).

4.3.3. Fallbeispiele aus der Praxis

Fallbeispiel 1

Ein vier Monate alter Junge wird nachts notfallmäßig vorgestellt. Von den Eltern wird berichtet, dass der Junge am Vortag geimpft worden und nun nachts unruhig gewesen sei. Beim Herausheben aus dem Bett habe er den linken Arm hängen lassen, was den Eltern komisch vorgekommen sei und weshalb sie mit dem Kind in die Kinderklinik zur Abklärung gefahren seien. Nachts wird in der Ambulanz der Kinderklinik der Arm bei noch unklarer Genese ruhiggestellt und die Auflage an die Eltern ausgesprochen, das Kind zeitnah wieder vorzustellen. Am nächsten Morgen erfolgt die Wiedervorstellung des Kindes wegen anhaltender Schmerzen. Die Röntgenaufnahme ergibt links eine ältere Unterarm-Fraktur und eine frische Oberarmfraktur. Der Patient wird zur weiteren Diagnostik stationär aufgenommen. Die Röntgenaufnahmen aller Extremitäten und des Thorax, die Sonographie des Schädels und Abdomens sowie ein Augenarztkonsil ergeben keine weiteren Verletzungen. Auf Frage des Arztes, was denn passiert sei, vermuten die Eltern ein Hängenbleiben am Gitter des Bettes. Nach stationärer Versorgung des Kindes erfolgt das Erstgespräch mit den Eltern. Hierbei wird diesen mitgeteilt, dass die vorliegenden Brüche bei einem vier Monate alten Säugling den Verdacht auf eine Misshandlung nahelegen. Ein Hängenbleiben am Gitterbett, wie zunächst von den Eltern angegeben wurde, komme als Ursache nicht in Betracht. Die Eltern bestreiten sofort eine Gewaltanwendung ihrerseits und fühlen sich angegriffen. Weitere Maßnahmen wollen sie nicht zulassen. Daher erfolgt die Inobhutnahme des Kindes durch das Jugendamt. Da die Eltern mit der Inobhutnahme nicht einverstanden sind, beantragt das Jugendamt ferner unverzüglich eine einstweilige Anordnung des Familiengerichts.

Das Jugendamt führt mehrere gemeinsame Gespräche mit den Eltern und der in der Klinik eingerichteten Kinderschutzgruppe. Die Ursachen für die Entstehung der Brüche können nicht abschließend geklärt werden, eine Misshandlung ist jedoch nicht eindeutig nachzuweisen. Es ergibt sich, dass soziale Belastungen in der Familie vorliegen, sodass im Einvernehmen mit den Eltern eine Sozialpädagogische Familienhilfe (SPFH) durch das Jugendamt eingesetzt wird. Diese soll neben der Unterstützung der Familie auch eine Kontrollfunktion wahrnehmen. Die SPFH erfolgt anfangs engmaschig. Außerdem werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen des Kindes beim Kinder- und Jugendarzt vorgegeben. Von einer Strafanzeige wird abgesehen, da sich der Verdacht auf Misshandlung nicht erhärtet hat und sich die Eltern zudem äußerst kooperativ und um das Kindeswohl bemüht zeigen. In einem Gespräch mit der sozialpädagogischen Fachkraft räumt die Mutter zudem glaubhaft ein, dass das Kind in einem Moment der Unachtsamkeit vom Wickeltisch gefallen sei. Die SPFH kommt noch dreimal in der Woche in die Familie. Regelmäßig finden die Hilfeplangespräche mit dem Jugendamt statt. Nach einem halben Jahr zeigt das Kind eine gute Entwicklung und keine weiteren Verletzungen, weshalb das Jugendamt von einer günstigen Prognose ausgeht.

Eine Einschränkung des Sorgerechts durch das Familiengericht war aufgrund der Kooperationsbereitschaft der Eltern und der Tatsache, dass die familiären Belastungen reduziert und die familiären Ressourcen gestärkt werden konnten, nicht erforderlich.

Fallbeispiel 2

Bei einem drei Monate alten Jungen fällt dem Vater eine Schwellung des rechten Oberschenkels auf, für die er keine Erklärung hat. Er bringt seinen Sohn in eine Kinderklinik. Dort erfolgt die Röntgenaufnahme des rechten Oberschenkels mit Nachweis einer distalen Oberschenkelfraktur, die mit einer Gipsschiene versorgt wird. Die Aussagen der Eltern zu der Verletzung sind widersprüchlich und können diese nicht plausibel erklären. Da eine Misshandlung nicht ausgeschlossen werden kann, wird das Kind zur weiteren Abklärung stationär aufgenommen, womit sich die Eltern einverstanden erklären. Die weitere Diagnostik zeigt beidseitige Frakturen des distalen Ober- und proximalen Unterschenkels. Ferner finden sich an den Unterarmen Spuren, die durch ein festes Zugreifen erklärt werden können. Es finden sich auch blasse Hämatome am Gesäß. Da gewichtige Anhaltspunkte für eine Misshandlung des Kindes vorliegen, erfolgt unverzüglich die Einbindung des Jugendamtes. Dieses nimmt das Kind in Obhut. Durch die Klinik erfolgt zudem eine sofortige Anzeige bei der Polizei.

Abgewandelter Sachverhalt zu Fallbeispiel 2

Die Eltern verweigern die stationäre Aufnahme des Kindes zur weiteren Abklärung:

Für den behandelnden Arzt liegen aufgrund der nicht geklärten Verletzungsursache und insbesondere des Verhaltens der Eltern, durch das die medizinische Versorgung des Kindes nicht ausreichend sichergestellt werden kann, gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung vor. Das Jugendamt wird eingebunden. Dieses nimmt das Kind zur weiteren medizinischen Abklärung in der Klinik in Obhut.